ASUHAN KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah sebagai berikut:

1.       Penurunan kepala

Pada primigravida, masuknya kepala kedalam PAP biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala kedalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati PAP dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat diantara simpisis dan promontorium.

Pada sinklitismus, os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan, mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu sebagai berikut.

a.       Asinklitismus posterior: bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

b.      Asinklitismus anterior: bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

Pada derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi bila berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvis dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan, terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong kedalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterin, kekuatan meneran atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

2.       Fleksi

Pada wal persalinan ,kepala bayi dalam keadaan flejsi yang ringan.Dengan majunya kePala biasanya fleksi juga bertamabh .Pada pergerakan ini,dagu dibawah lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar. Hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding serviks.,dinding pelvis,dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi,diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) emnggantikan diemeter suboccipito frontalis (11 cm). Sampai  di dasar penggul,biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi  bisa terjadi. Fleksi ini disebabakn karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks,dinding panggul,atau dasar panggul. Akibat dati keadaan ini terjadilah fleksi

3.       Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terndah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kea rah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan karena merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul

4.       Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simppisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Jika kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi, maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.

Suboksiput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

5.       Rotasi luar

Kepala yang  sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Didalam rongga panggul, bahu nakan menyesuaikan diri dengan brntuk panggul yang dilaluinya sehingga didasar panggul  setelah kepala bayi lahir, bahun mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan puteran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber iskiadikum sepihak. 

6.       Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul sehingga persalinan tidak begitu bertambah panjang. Akan tetapi, ada kira-kira 5-10% kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

KEPALA ANAK

Untuk persalinan,kepala anak adalah bagian yang terpenting karena dalam persalinan perbandingan antara besarnya kepala dan luasnya panggul merupakan hal yang menentukan.

Jika kepala dapat melalui jalan lahir, bagian-bagian lainnya dapat menyusul dengan mudah , maka bentuk dan ukuran kepala harus dipelajari dengan seksama untuk dibandingkan dengan bentuk dan ukuran panggul.

Kepala itu terdiri dari:

a.       Bagian muka, yang terdiri lagi dari:

Tulang hidung(os nasale)

Tulang pipi(os zygomaticum), 2 buah

Tulang rahang atas(os maxillare)

Tulang rahang bawah(os mandibulare)

                Pada persalinan ,muka dikenal kalau meraba dagu,mulut,hidung,atau rongga mata.

                Tulang-tulang bagian muka melekat dengan erat satu sama lain berlainan dengan tulang-tulang bagian tengkorak yang agak lemah hubungannya.

b.      Bagian tengkorak:

Bagian ini yang terpenting pada persalinan karena biasanya bagian tengkorak lah yang paling depan.

Yang membentuk bagian tengkorak ialah :

Tulang dahi (os frontale) 2 buah

Tulang ubun-ubun (os parietale) 2 buah

Tulang pelipis (os temporale) 2 buah

Tulang belakang kepala (os occipitale)

Sebelah dalam masih terdapat tulang baji ( os sphenoidale) dan tulang tapisan (os ethmoidale), tetapi untuk persalinan tidak penting.

Antara tulang-tulang tersebut di atas terdapat sela tengkorak (sutura) yang pada janin memungkinkan pergeseran. Kalau kepala anak tertekan, maka tulang yang satu bergeser di bawah tulang yang lain, hingga ukuran kepala menjadi kecil (moulage).

Biasanya tulang belakang kepala bergeser di bawah kedua tulang ubun-ubun.

Ini salah satu tanda untuk mengenal tulang belakang kepala pada pemeriksaan dalam.

Sutura dan ubun-ubun penting diketahui untuk menetukan letak kepala anak dalam jalan lahir. 

Sutura yang harus dikenal ialah :

1.       Sutura sagittalis (sela panah) antara kedua ossa parietalia

2.       Sutura coronaria (sela mahkota) antara os frontale dan os parietalia

3.       Sutura lambdoidea antara os occipitale dan kedua ossa parietalia

4.       Sutura frontalis antara os frontale kiri dan kanan

Ubun-ubun besar (fonticulus major) merupakan lubang dalam tulang tengkorak yang berbentuk segi empat dan hanya tertutup oleh selaput.

Ubun-ubun besar terdapat pada pertemuan antara empat sutura :

a.       Sutura sagittalis

b.      Sutura coronariae

c.       Sutura frontalis

Bentuknya menyerupai kepala panah, sudut depan yang runcing menunjuk ke bagian muka anak. Sudut belakang adalah tumpul.

Ubun-ubun kecil (fonticulus minor) bukan merupakan lubang besar pada tengkorak, tapi tempat di mana tiga sutura bertemu yaitu sutura lambdoidea dan sutura sagittalis.

Sebetulnya masih ada ubun-ubun dan sutura lain pada tengkorak tapi untuk ilmu kebidanan tidak begitu penting (ubun-ubun temporale, sutura temporalis).

Ubun-ubun dan sela-sela baru tertutup kalau anak berumur 1,5-2 tahun.

Ukuran-ukuran kepala bayi :

a.       Ukuran muka belakang :

1.       Diameter sub occipito-bregmatica dari foramen magnum ke ubun-ubun besar : 9.5 cm

Ukuran ini adalah ukuran muka belakang yang terkecil. Ukuran ini melalui jalan lahir kalau kepala anak sangat menekur (hyperfleksi) pada letak belakang kepala.

2.       Diameter sub-occipito-frontalis ( dari foramen magnum ke pangkal hidung) : 11 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak belakang kepala dengan fleksi yang sedang

3.       Diameter fronto-occipitalis ( dari pangkal hidung ke titik yang terjauh pada belakang kepala) : 12 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak puncak kepala.

4.       Diameter mento-occipitalis (dari dagu ke titik yang terjauh di belakang kepala) : 13,5 cm

Ukuran ini adalah ukuran terbesar dan melalui jalan lahir pada letak dahi

5.       Diameter submento-bregmatica ( dari bawah dagu ialah os hyoid ke ubun-ubun besar) : 9,5 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak muka.

Ukuran-ukuran muka belakang kepala bayi pada PAP menempatkan diri pada ukuran melintang ( diameter transversa) atau ukuran serong ( diameter oblique) dari PAP

b.      Ukuran melintang

1.       Diameter biparietalis ( ukuran yang terbesar antara kedua ossa parietalia) : 9 cm

Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui ukuran muka belakang dari PAP (conjugata vera).

2.       Diameter bitemporalis ( jarak yang terbesar antara sutura-coronaria kanan kiri) : 8 cm

Pada letak defleksi ukuran ini melaui conjugata vera

c.       Ukuran melingkar

1.       Circumferentia suboccipito bregmatica (lingkaran kecil kepala) : 32 cm

2.       Circumferentia fronto occipitalis ( lingkaran sedang kepala ) : 34 cm

3.       Circumferentia mento occipitalis (lingkaran besar kepala) : 35 cm